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今月の特集第4回『強まる地域医療連携のなかで医療と介護の役務を問う!』

医療法の改正にともなって、2008年4月から全国47都道府県でスタートした「新医療計画」では、地域連携パスなどを通じて、医療機能の分化・連携が推進されました。それから一年弱が経過し、各地域では、転院・退院後も考慮した切れ目のない医療の提供により、早期に在宅生活へ復帰できるようにする独自の体制作りが、整備されつつあります。地域医療連携はどこを目指し、医療と介護はどのように連携していけばいいのか、現場の声を交えてお伝えします。

厚労省が進める「地域医療連携」とは?

地域医療連携の狙いは、急性期の病院、リハビリなどを行う慢性期病院、在宅医療を行うかかりつけ医などの役割分担と、在宅医療の推進にあります。キーワードは「切れ目のない医療」。とくに強く推し進められているのが4疾病5事業になり、4疾病とは癌、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病、5事業とは救急医療、災害時における医療、へき地の医療、周産期医療、小児医療(小児救急医療を含む)を指します。

上記の疾病や事業を中心に、在宅でのリハビリまで見据えた診療計画=クリニカルパスを作成して、患者や家族に説明をした場合の地域連携診療計画管理料が新たに設定されるなど、地域連携は診療報酬の面からも推進されています。

review1地域医療連携に関する主だった診療報酬
報酬名 算定基準
地域連携診療計画管理料 対象疾患は脳卒中、大腿骨頸部骨折。計画管理病院(急性期病院)が、急性期から在宅医療まで見据えた診療計画地域連携診療計画(地域連携パス)を患者個別に作成し、患者や家族に説明をした場合に算定。
地域連携診療計画退院時指導料 計画管理病院から地域連携パスとともに患者を引き継いだ保険医療機関が、患者の退院時に退院後の診療計画を作成し、患者に説明、文書により提供するとともに、計画管理病院にその患者に関する診療情報を文書により提供した場合に算定。
地域連携退院時共同指導料 患者が入院中の医療機関の医師または看護師などが、在宅療養を担当する医師や看護師とともに、入院中の患者に対して、退院後の在宅での療養上必要な説明および指導を行い、文書で情報提供した場合に、入院中の医療機関が算定。
在宅患者入院共同指導料 在宅療養を担当している主治医が、病状急変などにともない病院に入院した患者に関して入院先の病院に赴き、共同で指導などを行った場合に、主治医および病院が算定。

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いまだ課題の多い地域医療連携

現状では、地域医療連携は、地域や疾病により、進み方も、方法論もまちまち。連携のリードをとっているのも、大学だったり、病院だったり、それぞれ異なっており、問題点もさまざまです。

たとえば、急性期病院がリードして作成した地域連携パスは、回復期や在宅医療の実情に合わない場合が少なくありません。また、常に回復に向かう一方ではなく、状態が悪くなる場合もあるのに対し、多くの地域連携パスは、病状が良くなっていく流れだけで作られています。

地域連携パスはまだこれから実情に合わせて改良すべき点が多くあり、今後、現場が声をあげて伝えていく必要がありそうです。

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急速に見直される医療と介護の役務

医療と介護の連携に関して、いくつかの問題がありますが、そのひとつが医療と介護の線引きです。たとえば爪切りは医療行為ですが、家族なら可能な行為。こういった微妙な医療行為に関しては、充分な看護の手がない中で、現実には無資格の介護職員がしばしば行ってきました。

その実態を後追いする形で、厚生労働省は2005年に、体温の測定や爪切りなど介護職が行ってもいい行為のリストを公表しました。さらに特別養護老人ホーム(特養)の介護職員には、口腔(こうくう)内のたんの吸引など、一部の医療行為を認める方針を固め、年内に各地の特養でモデル事業を行い、早ければ来年度にも実施しようとしています。

また、入院受け入れ先探しも在宅介護の現場での悩み。医療と介護の連携も、これから調整が求められています。

review2
2005年の通知で原則として介護職が行っても法律違反ではないとされた行為
  • 体温測定
  • 血圧測定
  • パルスオキシメーターを装着し動脈血酸素飽和度測定
  • 軽微な切り傷、すり傷、やけどなどの処置
  • 皮膚への軟膏の塗布、湿布の貼付、点眼薬の点眼、一包化された内用薬の内服、校門からの座薬挿入、または鼻腔粘膜への薬剤噴霧の介助
  • 爪切り
  • 2005年の通知で原則として介護職が行っても法律違反ではないとされた行為口腔内清掃
  • 耳垢の除去
  • ストマ装具のパウチにたまった排泄物を捨てること
  • 自己導尿を補助するためのカテーテルの準備、体位の保持
  • 市販のディスポーザブルグリセリン浣腸器での浣腸

※爪切りなら「爪そのものに異常がなく、爪の周囲の皮膚にも化膿や炎症がなく、かつ、糖尿病等の疾患に伴う専門的な管理が必要でない場合」などといった条件がありますが、それらを省略して掲載しています

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コラム 在宅介護サービスにおける取り組み

介護サービスもいろいろなスタンスやスタイルがありますが、今回は高齢者専用集合住宅などに訪問介護サービス、居宅介護支援サービスを提供する「アイケア」の齋藤敦氏に、医療連携に関する実情をお伺いしました。

「医師とのコミュニケーションを核に定期的に主治医とカンファレンスを行っています」(齋藤氏)
「アイケア」の場合は、日々の診療や健康管理は在宅支援診療所にお願いしています。そして定期的に医師とカンファレンスを実施。利用者のバイタルを取るなどの指示を受けたり、ヘルパーが訪問の際に観察した利用者の状態を報告したりしています。

ただ、基本的に利用者の主治医は内科医です。そのため、眼科や耳鼻科、整形外科などに関しては、通常の外来で受診することになります。最近は精神科の受診を必要とする方も多いですが、長期の継続診療が必要になることが多いため、対応に困難な場合も少なくありません。

「入院先探しが悩みのタネです」(齋藤氏)
かかりつけ医が病院と連携していて、必要に応じて入院先を紹介することが理想ですが、現実にはなかなかそうは行きません。介護サービスが入院先を探さなければならないこともしばしばです。特に精神疾患のある方の場合、他科への入院を断られてしまう場合もあります。

「入・退院時は病院と主治医の連絡役でもあります」(齋藤氏)
入院時は主治医からの診療情報提供書をはじめ、利用者の方のバイタルチェック表などの情報を持参して、ADLやバイタル、既往歴、服用中の薬剤などの情報を、病院に提供して、担当医や看護師からムンテラを受けます。

入院中に病院と密に連絡を取り合い、退院計画などについて話し合うことはもちろん、退院時は病院から退院時診療情報提供書を受け取り、今後の診療計画を話し合い、それらの情報を主治医に報告。「アイケア」が病院と主治医の連絡役を果たし、両者をつないでいます。介護サービスは、医療側から見て、家族の役割を果たしているといった感じでしょうか。

i-care有限会社アイケア
代表取締役 齋藤 敦氏

アイケアは2004年から、千葉県で、訪問介護、居宅介護支援、有料老人ホームなどを中心とした介護サービスを提供。高齢者専用集合住宅向けへのサービスを中心に、介護タクシー事業などの新たな分野のサービスも展開しています。

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